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集計結果の一覧
お子さんについて
読み仮名
お名前
1.生年月日
2.性別 1.男 2.女
3.発病された日
4.亡くなられた日
急変から約 時間後 (24時間以内の方のみ)
5.病名または死因
6.急変〜亡くなるまでの間にいくつの医療機関で
治療が行なわれましたか?
ヶ所
お母さんについて(お父さん記入の場合はご自身のこと)
読み仮名
お名前
1.生年月日
2.現在のお子さん 1.いる 2.いない
人(1.を選択された方のみ)
3.ご職業 常勤 パート 無職(主婦)
ボランティア市民活動など
どのようなお仕事でしょうか?
1.救急隊員について 複数回答可(救急車に乗った方のみ)
≪印象が良かった方へ≫
1.冷静な応対がよかった
2.素早い応対がよかった
3.応急処置が優れていた
4.気持を汲んでくれた
5.その他
≪印象が悪かった方へ≫
1.危機意識に欠けていた
2.搬送先を探すのに手間取った
3.応急処置に手間取った
4.態度が冷たかった
5.その他
2.急変直後の医療について 1つ選んで、具体的に教えてください。
傷つくような医療者の言動がありましたか?
1.なかった
2.ややあった
3.あった
4.記憶にない
どのような場面で、誰(医師、看護婦など)が、何を言った(した)
かなど教えてください。
気持を救われるような医療者の言動がありましたか?
1.なかった
2.ややあった
3.あった
4.記憶にない
どのような場面で、誰(医師、看護婦など)が、何を言って(して)
くれたかなど教えてください。
3.急変から亡くなるまでの医療を通して
1つ選んで、根拠のほうはいくつでも結構です。
転院があった方は、2軒目、3軒目の医療機関についてもお願いします。
1軒目
1.ほぼ満足
2.どちらともいえない
3.やや不十分
4.不十分
5.かなり不十分
それは何に関してですか?
1.(受け入れ・転院など)医療体制
2.(検査など)医療設備
3.(判断など)治療の質
4.医療者の態度
5.その他
2軒目
1.ほぼ満足
2.どちらともいえない
3.やや不十分
4.不十分
5.かなり不十分
それは何に関してですか?
1.(受け入れ・転院など)医療体制
2.(検査など)医療設備
3.(判断など)治療の質
4.医療者の態度
5.その他
3軒目
1.ほぼ満足
2.どちらともいえない
3.やや不十分
4.不十分
5.かなり不十分
それは何に関してですか?
1.(受け入れ・転院など)医療体制
2.(検査など)医療設備
3.(判断など)治療の質
4.医療者の態度
5.その他
4.亡くなる前後の医療について 1つ選んでください。
傷つくような医療者の言動がありましたか?
1.なかった
2.ややあった
3.あった
4.記憶にない
どのような場面で、誰(医師、看護婦など)が、何を言って(して)
くれたかなど教えてください。
気持を救われるような医療者の言動がありましたか?
1.なかった
2.ややあった
3.あった
4.記憶にない
どのような場面で、誰(医師、看護婦など)が、何を言って(して)
くれたかなど教えてください。例:退院時の言葉
5.退院後の医療について
亡くなったのちに、小児科から配慮がうれしい心遣いがありましたか?
1つ選んでください。
1.なかった
2.ややあった
3.あった
4.記憶にない
あった方は、いつ、誰(医師、看護婦など)が、どのようなかたちで、何をしてくれたか等、具体的に教えてください。 なかった方は、小児科からどのような配慮があれば「うれしい」と予想できるか、具体的に教えてください。
6.身近な方について
お子さんが亡くなったあと、とても負担に思えたのは誰ですか? 1〜3つ選んでください。
1.夫(妻)
2.亡くなったお子さんの兄姉
3.亡くなったお子さんの弟妹
4.実父実母
5.継父継母
6.友人
7.仕事関係者
8.幼稚園学校の父兄
9.担任教師
10.その他
その他の選択された方は、どなたかを具体的に教えてください。
誰の、どのような言動が特につらかったか、具体的に教えてください。
上記に該当しない方で、身近な人に気持を救われた体験があれば、具体的に教えてください。
7.亡くなったお子さんの兄弟姉妹について
(死別を記憶しているお子さんが対象)
きょうだいの死別がそのお子さんに何らかの影響を与えたと感じますか?
1つ選んでください。
1.感じない
2.少し感じる
3.感じる
4.とても感じる
5.わからない
死別後のお子さんの変化、心配に思うこと等、具体的に教えてください。
お子さんを亡くされたあとの育児は、以前よりも大変だと感じますか?
(死別以後に生まれたお子さんも対象)1つ選んでください。
1.感じない
2.少し感じる
3.感じる
4.とても感じる
5.わからない
どのようなとき、何に困る(悩む)かなど、具体的に教えてください。
8.カウンセリングや心のケアについて
お子さんを亡くされたあとに精神科、心療内科、内科などで投薬を受けましたか? 1つ選んでください。
1.はい
2.いいえ
3.受診したが薬の処方はなかった
4.今後受診したいと思っている
喪失後に専門家によるカウンセリングを受けましたか?
1つ選んでください。
1.はい
2.いいえ
3.今後受けたいと思っている
9.そのほかのことで
以上のご回答に含まれていない、環境、ご心情、ご体調、お悩み、ご要望などどのような内容でも結構です。
ご自身またはご家族に関することを教えていただけますか。
いくつでも結構です。
連絡先
都道府県
住所
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